Böbrek kanseri görülme sıklığı
Böbrek kanseri yetişkin tümörlerinin %2-3’ünü oluşturmaktadır Erkeklerde kadınlara oranla daha sık görülmekte olup , bu oran 3/2 olarak saptanmıştır. Böbrek kanseri en sık 50 ile 70 yaşlar arasında görülmektedir,.
Amerika birleşik devletlerinde her yıl yaklaşık 65.000 hasta yeni tanı almakta ve bunların 13.000 kadarı hastalığa bağlı ölüm ile kaybedilmektedir. Avrupa’nın doğu, batı ve kuzeyinde, Kuzey Amerika ve Avustralya’da daha sık oranda görülmektedir. Japonya hariç pasifik bölgeleri ve Afrika’da ise görülme oranı düşüktür. Böbrek kanserli hastalar çoğunlukla sonradan olmakla birlikte hastaların sadece %2-3’ünde ailesel hastalık olduğu belirlenmiştir.
Çocukluk çağındaki tüm böbrek tümörlerinin sadece %2.3-6.6’sı böbrek kanseridir ve ortalama görülme yaşı 8-9’dur. Erkek kız oranı eşittir. Çocukluk çağında böbrek kanser tipi sıklıkla papiller olup lokal ileri ve daha çok yüksek evreli tümör eğilimi fazladır. Fakat Erişkinlere göre tedaviye daha iyi cevap verirler.
Böbrek kanserinde nedenselliğin incelenmesi (Etyoloji)
Böbrek kanserine neden olan çevresel etkenlerden en kabul edilen etken tütün kullanımıdır ve böbrek kanseri görülme oranını göreceli olarak 1.4 - 2.5 kat artmaktadır. Tütün kullanım süresi ve kullanılan miktar ile böbrek kanseri riski artmaktadır. Yapılan çalışmalar ile böbrek kanseri saptanan erkeklerin %20-30’unda, kadınların %10-20’sinde tütün kullanımının olduğu bildirilmiştir.
Obezite ile böbrek kanseri arasındaki ilişkisi birçok çalışmada tespit edilmiş olup böbrek kanserinde temel risklerden bir tanesidir. Genel olarak bu ilişki kadınlarda daha belirgin olup, obezitenin ciddiyeti ile doğru orantılıdır. Vücut-kitle indeksinde bir birimlik her artış böbrek kanseri riskini yaklaşık 1.07 kat arttırdığı gözlenmiştir. Amerika birleşik devletlerinde böbrek kanseri saptanan hastaların %40’ından fazlasının obezite ile ilişkili olduğu tahmin edilmiştir.
Hipertansiyon böbrek kanserinde gelişiminde esas risk faktörlerinden birisidir. Böbrek dokusunda hipertansiyona bağlı gelişen hasarlanma ve inflamasyon, metabolik veya fonksiyonel değişiklikler kanserojenlere olan duyarlılıkları arttırmaktadır.
Böbrek kanseri gelişiminde virüs enfeksiyonları, kurşun bileşikleri ile maruziyet ve aromatik hidrokarbonlar gibi 100 den daha fazla kimyasal ajan saptanmıştır. Fırın çalışanlarında, asbestoza ve kadmium ile temasta olanlarda böbrek kanseri görülme sıklığının biraz daha fazla olduğu gösterilmiştir. İyonize radyasyon alan hastalarda kronik böbrek yetmezliği nedeniyle hemodiyaliz uygulanan ve böbreğin kazanılmış kistik hastalığı gelişen hastalarda normal populasyona göre böbrek kanseri gelişim riski artmıştır.
Böbrek kanseri gelişiminde diğer potansiyel ajan düzenli non-steroidal anti- inflamatuar (ağrı kesici) kullanımıdır ve rölatif olarak bu hastalarda 1.5 kat daha fazla risk altındadırlar.
Böbrek kanseri olan hastaların birinci ve ikinci derece akrabalarında böbrek kanseri görülme riski rölatif olarak 2.9 kat artığı görülmektedir.
Böbrek kanserinde klinik bulgular
Böbrekler vücudun arka bölümünde yerleşimli olmaları nedeniyle birçok böbrek tümörü ileri evreye gelene kadar belirti vermez ve muayenede el ile farkedilmezler. Buna bağlı olarak böbrek kanserlerinin yaklaşık %60’ı belirti vermeden tespit edilmektedir. Birçok çalışma bunların böbreğe sınırlı ve prognozlarının iyi olduğunu göstermektedir.
Böbrek kanserlerindeki belirtiler tümörün bölgesel büyümesine, kanamaya, tümöre bağlı vücutta görülen etkiler (Paraneoplastik sendrom) ya da metastatik hastalığa bağlı olabilir. Klasik triad olarak görülen yan ağrısı, idrarda kanama ve ele gelen abdominal kitle varlığı günümüzde radyolojik görüntülemelerin yaygınlaşmasına bağlı olarak nadir oranlarda görülmektedir.
Tablo 1: Böbrek kanserinde başvuru nedenleri |
|
| İnsidental | Paraneoplastik sendrom (%10-20) |
| Tümörün büyümesine bağlı | - Hiperkalsemi (%4.9) |
| - İdrarda kanama | - Hipertansiyon (%37.5) |
| - Yan ağrı | - Polisitemi (% 3.5) |
| - Ele gelen Abdominal kitle | - Stauffer’s sendromu |
| - Böbrek etrafı kanama | |
| Sistemik hastalık belirtileri | |
| - İnatçı öksürük | |
| - Kemik ağrısı | |
| - Boyunda şişlikler- Servikal LAP | |
| - Kilo kaybı, ateş (%34.5) | |
Böbrek Kanserinde Patoloji
Böbrek kanserlerinde çevre dokuda basıya nedeniyle komprese olmuş parankimal yada fibröz bir doku mevcuttur. Tümör boyutu birkaç milimetreden dev boyutlara ulaşan çeşitli büyüklükte olabilirler. Tümörün çok odakda olma ihtimali %7-13 iken her iki böbrekte eş zamanlı ya da farklı zamanlarda kanser oluşumu %2-4 arasındadır.
Böbrek kanserleri 1990 yılından önce geleneksel olarak 4 grupta sınıflandırılmış, artan moleküler genetik ve histolojik bulgulardaki gelişmelere bağlı olarak bu sınıflandırma güncellenmektedir.
Tablo 2: Böbrek hücreli karsinom sınıflaması
|
|
| Alt Tipler |
Görülme Sıklığı |
| Berrak hücreli | %70-80 |
| Papiller | %10-15 |
| Kromofobik | %3-5 |
| Toplayıcı kanal | <%1 |
| Medüller hücre | Nadir |
Böbrek kanserleri çoğunlukla tek taraflı ve tek bir lezyondur. Ailesel ve papiller böbrek kanseri formlarında çoklu kanser odağı daha sık görülmedir ve bu oran %10-20 arası bildirilmiştir. Esas kanser yapısının etrafında böbrek dokusu içinde görülen diğer tümöral lezyonlar genellikle küçük boyutlardadır. Bu lezyonlar ameliyat öncesi klinik ve radyolojik incelemelerde tespit edilmesi oldukça zor lezyonlardır. Bu lezyonlar parsiyel nefrektomi sonrasında nükse neden olan en önemli faktördür.
Böbrek kanserli hastaların % 10’unda kanserin venöz sisteme yayıldığı bildirilmiştir ve bu oran diğer tümörlere göre daha fazladır. Lenfatik sistemle bölgesel lenf bezlerine, hematojen yolla öncelikle akciğer olmak üzere, karaciğere, kemiklere, böbreküstü bezlerine ve karşı böbreğe yayılabilir.
Tablo 3: Böbrek kanserinde yayılım bölgeleri
|
|
| Lokalizasyon |
% |
| Akciğer | 50-60 |
| Karaciger | 33 |
| Kemik | 30-40 |
| Bölgesel lenf bezlerine | 15-30 |
| V.renalis | 15-20 |
| Böbrek etrafı yağ dokusu | 10-20 |
| Böbreküstü bezi (aynı taraf) | 10-15 |
| V.cava inferior | 08-15 |
| Beyine | 10-13 |
| Komşu organlar | 10 |
| Karşı böbrek | 02 |
Böbrek kanserinin en sık görüldüğü ailesel genetik hastalık Von-Hippel-Lindau hastalığıdır. Bu hastalığı bulunan kişilerin %50’sinde böbrek kanseri görülmektedir. Ailesel böbrek kanseri sıklıkla çift taraflı, çok sayıda ve tekrarlayan özellikte görülmektedir. Böbrek kanseri genelde 60-70 yaş arasında görülürken, ailesel böbrek kanseri daha erken yaşlarda bazen de ergenlik yaş grubunda saptanabilirler.
Böbrek Kanserinde Sınıflama ve Evreleme
Böbrek kanseri için International Union Against Cancer (IUAC) komitesi tarafından TNM sınıflaması geliştirilmiştir. TNM sınıflaması Amerikan kanser komitesi arafından 1990 yılında güncel çalışmalar ışığında yeniden düzemlenerek 2011 yılında son halini almıştır.
Tablo 4: Böbrek kanserinde TNM Sınıflaması
|
|
| T:Primer tümör | |
| Tx Primer tümör saptamak için veriler yeterli değildir. | |
| T0 Primer tümöre ait kanıt yok | |
| T1 Tümör en büyük boyutu ≤7 cm, böbrek içinde sınırlı | |
| T1a Tümör büyük çapı ≤ 4 cm | |
| T1b Tümör büyük çapı >4cm ama ≤ 7cm | |
| T2 Tümör en büyük boyutu >7 cm, böbrek içinde sınırlı | |
| T2a Tümör büyük çapı >7cm ama ≤10cm | |
| T2b Tümör büyük çapı >10 cm | |
| T3 Tümör ana toplayıcı damarlara yayılmıs veya böbreküstü bezi veya böbrek etrafı yağlı dokuları tutmuş ancak gerota fasyasını aşmamıştır. | |
| T3a Tümör renal ven veya segmental dallarını tutmuş veya böbrek etrafı ve/veya renal sinüs yağlı doku invazyonu mevcut | |
| T3b Tümör Ana toplayıcı damarı diafragma altında gros olarak tutmuştur. | |
| T3c Tümör Vena Kava’yı diafragma üstünde gros olarak tutmuş veya Ana toplayıcı damarın duvarını tutmuştur. | |
| T4 Tümör gerota fasyasını aşmıştır.(tek taraflı böbreküstü bezini tutmuştur) | |
| N:Bölgesel Lenf Nodları | |
| Nx Bölgesel lenf bezlerinde saptamak için veriler yeterli değildir. | |
| N0 Bölgesel lenf bezlerinde metastaz yok. | |
| N1 Tek bir lenf bezlerinde metastaz vardır. | |
| N2 Birden fazla lenf bezlerinde metastaz vardır. | |
| M:Uzak Metastaz | |
| Mx Uzak metastazı saptamak için veriler yeterli değildir. | |
| M0 Uzak metastaz yok. | |
| M1 Uzak metastaz var. | |
Böbrek Kanserinde Sınıflama
BÖBREK KANSERİ EVRE 1 - Tümör kapsüle sınırlı.
BÖBREK KANSERİ EVRE 2 - Tümör çevre yağlı dokuya invaze
BÖBREK KANSERİ EVRE 3 - Bölgesel lenf nodlarına ve ana toplar damara yayılm
BÖBREK KANSERİ EVRE 4 - Komşu organ etkilenmesi veya uzak metastaz
Böbrek Kanserinde Radyolojik Değerlendirme
Böbrek kanseri tanısında ilk kullanılan görüntüleme yöntemi olan ultrasonografi non-invaziv, doğruluğu yüksek, uygulanması kolay ve diğer tetkiklere göre ucuz ve hızlı bir yöntemdir. Ultrasonografi lezyonun iç yapısının değerlendirilmesinde, intraoperatif kullanımda – özellikle nefron koruyucu cerrahi sırasında-, böbrek damarsal yapılarının değerlendirilmesinde oldukça duyarlıdır.
Böbrek kitlesinin değerlendirmesinde bilgisayarlı tomografi en önemli görüntüleme metodudur. Böbrek kanseri tanısını doğrulamada ile diğer böbreğin yapısı ve fonksiyonunun değerlendirilmesinde yardımcıdır. Bilgisayarlı tomografi ile tümörün yapısı, ekstrarenal uzanımları, venöz tutulumlar, lokal lenf nodları ve böbreküstü bezlerinin durumu değerlendirilebilir. Dokuyu ve çevre dokuları üç boyutlu ve gerçeğe yakın olarak görüntüler.
Bilgisayarlı tomografi ile böbrek kitlelerinin %10-20 kadarında tanı konulamamaktadır. Bu durumlarda ek görüntüleme yöntemleri, biyopsi ile örnekleme yada cerrahi tedavi ile tanı konulabilmektedir.
Magnetik Rezonans (MR), görüntülemede ise kontrast madde allerjisi ya da son dönem böbrek yetmezliği olan hastalarda öncelikli tercih edilmelidir. Her 3 düzlemde görüntüleme özelliği ile böbrek lezyonlarının ve damar tutulumu değerlendirilmesinde önemlidir. MR günümüzde, ana toplar damar içi yayılımının değerlendirmede en değerli test olarak kabul edilmektedir.
Böbrek Kanserinde Tedavi
Günümüzde radyolojik görüntüleme yöntemlerinin yaygın olarak kullanılması nedeniyle lokalize böbrek kanseri görülme sıklığı artmıştır. Buna bağlı olarak son 20 yılda böbrek tümörlerinin tedavisinde önemli değişimler gözlenmiştir. Daha önceleri tüm böbrek kitleleri kötü huylu olarak kabul edilmekte ve sıklıkla kitle ile birlikte böbreğin çıkartılması (Radikal Nefrektomi) uygulanmaktayken günümüzde uygun hastalarda sadece kitlenin çıkartılması (Parsiyel Nefrektomi) gerçekleştirilmektedir.
Böbrek tümörünün tedavisinde açık cerrahi yerine günümüzde sıklıkla laparoskopik ve robotik cerrahi yöntemleri uygulanmaktadır.
-
Böbrek kanserinde radikal nefrektomi ameliyatı
Radikal nefrektomi; böbrek tümörünün böbrek, böbrek etrafı çevre dokusu ve gereklilik durumunda böbreküstü bezlerini de kapsayacak şekilde çıkartılmasıdır. Günümüzde böbrek tümörlerinin tedavisinde altın standart yöntem olarak kabul edilmektedir.
Radikal nefrektomi ameliyatı hakkında detaylı bilgi için tıklayınız. -
Böbrek kanserinde parsiyel nefrektomi ameliyatı
Açık cerrahi yöntem ile uygulanmaya başlanan parsiyel nefrektomi ameliyatı Laparoskopik olarak ilk kez 1993 yılında, 2004 yılında ise Robotik yardımlı olarak gerçekleştirilmiştir. Parsiyel nefrektomi operasyonu 4 cm’den küçük böbrek tümörlü hastalarda uygulanması önerilmekte olsa da tecrübeli ellerde ve uygun hastalarda daha büyük tümörlerde de (klinik evresi T1b, 4-7 cm arası tümörler) uygulanabilinmektedir.
Parsiyel nefrektomi ameliyatı hakkında detaylı bilgi için tıklayınız.